关节镜是微创外科在骨科领域的应用,通过微创切口利用小口径的镜头及相关器械可以对关节内的结构和病变进行直接的观察和治疗,是现代外科的一个发展趋势。关节镜技术于20世纪初起源于日本,自20世纪70年代在欧美等国家不断得到发展、改进。做为一种集诊断、检查和治疗于一体的现代诊疗手段,国内自上世纪80年代引入这一技术以来,在手术技术方面已经相当成熟,同时由于其对病人创伤小、痛苦少、下地早、功能恢复快、容易接受等优点,在国内的推广率也在不断上升。关节镜的构成、应用领域关节镜的基本构造是一个光学系统,中央是连接有光导纤维的用于采集图象的棒镜系统,外面是金属保护鞘,镜头部分直径大约5mm。通过皮肤上的小切口将关节镜放入关节内,并可通过图像显示设备直接观察关节内的结构和病变,对疾病进行相应的诊断;同时可使用相应的手术器械对关节病变进行治疗,避免了关节切开手术造成较大的创伤。关节镜早期主要用于膝关节相关疾病的诊疗,由于无需关节切开,基本不破坏和改变关节内部各组织结构之间的关系,可以比较原始的再现关节内部构造,对各部分结构的病变也更容易准确定位和处理。目前在髋关节、肩肘关节、踝关节及手指小关节等也有广泛的应用发展。人体膝关节的构成及部分常见疾病正常人体的膝关节是由大腿骨(股骨)、小腿骨(胫腓骨)、膝盖骨(髌骨)及周围的软组织共同组成的。关节内部还有半月板、韧带等,这些结构相当于机器里面的垫片、连接杆等,对关节的正常活动也很重要。关节滑膜属于关节内衬组织,可分泌关节液起到润滑作用。半月板的损伤多发生在喜爱运动的年轻人,平时打篮球、踢足球、跑步等运动量大,损伤的机会就大,部分患者可能只是日常生活中轻微的碰撞或没有明确的原因便出现半月板损伤,损伤后会出现关节疼痛、肿胀等不适,影响关节正常功能;滑膜组织出现炎症、增生时(如关节感染、色素沉着绒毛结节滑膜炎、类风湿性关节炎滑膜病变等),会出现关节局部热胀、疼痛等不适;滑膜软骨瘤、关节内骨赘脱落等形成关节内游离体时,会在关节内各个间隙游走,引起关节疼痛,有时候关节卡住造成短期内无法活动,而且症状会反复出现,影响正常活动。适应症:下面让给我们具体了解一下哪些情况适合关节镜手术。1. 急性关节损伤。外部撞击、跌倒或者剧烈运动造成的损伤,如关节肿胀,关节内有积血,可通过关节镜清理关节内血肿;若检查发现有半月板撕裂、断裂时,可通过关节镜进行半月板修整、缝补解除病痛。交叉韧带的损伤常见于剧烈运动时扭伤,包括部分断裂、完全断裂;有些患者虽有韧带损伤,可能休息一段时间肿痛就消失了,并未做进一步检查,未予重视,但平时活动可能会感觉到关节不稳定等,这些属于陈旧性损伤;无论急性还是陈旧性韧带损伤,都可以通过自体肌腱移植进行韧带重建,恢复关节的稳定性和功能。2.膝关节疼痛。不明原因的关节疼痛,可在关节镜的直视下动态检查并作出相应的治疗,有疼痛性滑膜组织增生者可行切除,周围韧带、粘连组织的松解,缓解因软组织紧张、牵拉引起的疼痛、功能障碍。3. 关节内感染。通过关节镜进行检查、冲洗治疗,配合抗生素的使用可以完全治愈,消除关节肿痛症状。4.关节炎。创伤性关节炎或老年性退变性关节炎,通过关节内适当的清理可以在一定程度上改善症状;类风湿性关节炎可在镜下将滑膜切除,改善关节肿痛症状。5. 其他。如关节内游离体、急性关节扭伤、髌骨半脱位等,也可通过关节镜下相应的手术操作技术进行处理。关节镜手术的优点1. 反应轻。微创手术,术后疼痛等反应小,病人容易耐受,易于接受。2. 美观。手术切口小,可以通过长1cm左右的切口完成,能明显较少手术疤痕而不影响美观,而且一般无需拆线,减少病人再次来医院拆线的麻烦。3. 干扰小。对关节内结构的干扰小,对周围肌肉、韧带等软组织也基本无影响,术后的创伤反应轻,大大降低了术后瘢痕组织对关节功能的影响。4. 恢复快。术后早期就能下床活动,并进行相应的康复锻炼,特别是对于老年病人,早起下床活动可避免长期卧床引起的各种严重并发症。住院时间短(多数病人住院日为一周左右),大大节省病人的时间。5.操作更精确和合理。关节镜手术可以在完成一些开放手术下由于观察和操作空间的限制所不能完成的手术操作。如某些部位的半月板部分切除和缝合术、盘状软骨的半月形成形术等,只有在关节镜下才能完成。而开放手术势必要将半月板切除,这已被许多人认为是不合理的手术,因为半月板全切除不可避免地会导致关节不稳定和关节退变。6.并发症较少。关节镜手术的并发症相对较少,而且多不严重。部分患者可能会出现轻微的头晕、头痛等,多数患者会在术后1天左右恢复。术后疼痛一般比较轻微,可以不采用止痛措施,多数患者可以耐受。一些患者术后关节局部轻微肿胀,并不影响关节功能,术后短期内会恢复正常。关节切开手术后关节粘连的情况在关节镜手术中也很少出现。麻醉与手术操作关节镜手术一般采用半身麻醉(腰部以下),病人在手术过程中是保持清醒的。术中病人可以和医生进行一些交流,并可通过显示器亲眼看到关节内部的情况及手术操作过程。手术时一般在膝盖前方的两侧各做一个小切口(约0.8-1cm),一个切口用于插入关节镜,以观察关节内部情况,同时连接有入水管道以向关节内注入无菌液体使关节内部撑开、视野更清晰,利于操作;另一个切口用于插入其他必要的检查、操作器械;必要时可能会增加第三个切口等。一般手术时间在30分钟到1小时左右,比如关节探查、取游离体、关节滑膜清理等手术时间相对较短;复杂一点的疾病手术时间略长,如交叉韧带损伤等。通过上面对关节镜的一些了解,我们再通过几个真实的病例进一步认识一下。李女士,24岁,6年前因色素沉着绒毛结节滑膜炎,做关节切开术进行滑膜清理,现在膝盖前有一条长约15cm的伤疤;由于疾病的性质现在又复发,此次在我院行关节镜下清理术,术后很快恢复正常活动,李女士表示比前一次手术痛苦小多了,恢复快,而且美观,如果前次手术也做关节镜就不会留下难看的疤痕了。王先生,26岁,喜欢各种球类运动。2个月前打篮球时右侧膝盖扭伤,当时感疼痛,并逐渐出现关节肿胀,活动不舒服,休息一段时间后虽然疼痛减轻,但感觉走路时膝盖不稳定,来院检查后诊断前交叉韧带断裂,在关节镜下做交叉韧带重建,术后一个半月复查患者恢复良好,从活动度、肌肉力量、膝盖稳定性方面都很好,王先生很满意。傅女士,31岁,15天前在家中不慎扭伤右侧膝盖,当时感膝盖疼痛,不敢活动,来院行磁共振检查提示半月板损伤,体格检查也显示膝盖外侧疼痛,入院后关节镜下进行半月板修整,术后两天就能正常下床活动,第三天就办理了出院手续。总之,关节镜以其微创、痛苦小、费用低、病人易接受等优点,在国内外医疗领域已经逐渐成为必不可少的一种诊治手段,疗效肯定,一般在病人可支付能力水平,得到了不少患者的好评,正逐渐被越来越多的人认识和接受,其价值将得到不断的体现。门诊时间:每周二下午骨科普通、膝关节微创、肩关节专病门诊 上海第九人民医院新门诊大楼3楼骨科门诊专家诊室1
现在网上好多询医问药的网站,网上询问专家时,往往都要我们上传拍摄好的X光片,或照的CT片。但是这些片子可不是这么好拍的,可以说,普通用户不看完我这些经验,根本就拍不好。这些医院的X光片,原理我也是知道的,因为和我所在公司有一些相象。我们公司是从事印刷行业。我们印前要出一种叫做菲林的东西,这些菲林可以说还比医院的X光片还要求高些。好了,大家来看一下拍摄技巧吧。工具/原料索尼数码相机一台电脑显示器菲林检验台方法/步骤1拍摄前我们首先准备好拍摄工具,数码相机,有高像素的手机都可以。拍摄开始前先打开好“微距”按钮。2拍摄时,周边灯光要调暗,背景灯光要亮。闪光灯建议不要开,不然拍出来的效果是这样的。3我们将CT片拿出来时,我首先要辨认一下CT片的上下和左右。最明显的,我们首先注意一下CT片上有个缺口。如图。这个缺口我们要放在右上。这样CT片的正反左右顺序就搞清了。如果没有缺口的话,我们就要看一下上面的字了,费点神。4因为我部门从事菲林输出,所以有这个有利条件,可以先将周边灯光打暗,将菲林检验台下灯光打开。CT片平放在上,就可以拍摄了。5但很多用户并不具备这个条件。不过我们仍然可以用其他方法来代替,最简单的就是可以用到电脑显示器。我们启动电脑后,用OFFICE的PPT或,WPS的幻灯片。启动后,点击新建个文件。6我们看到新建了一个空白文件,背景全是空白。7如图,我们再点击放映该幻灯片,这时我们看到显示屏上已经有很大一块空白背景了。8这时我们可以将CT片,照我之前的方法,摆正上下左右顺序。用透明胶将其固定在空白背景上。要摆正。这样就可以用相机进行微距拍摄了,不过这方法有一点不好,虽然现在电脑显示屏够大了,还是不能完整摆下一整张CT片,所以我们拍摄时要分个俩三次拍完,拍完记得要编好号。9还一种方法我们可以利用家里的电视机,现在大都家里都是智能电视,没有智能电视可以用主机接上电视机。或是新建个白色的JPG图片,用网络机顶盒读出。这个方法稍有复杂,不懂怎么用主机接电视的用户,可参照我之前写的经验。现在网络机顶盒也能读取优盘上的图片数据,有条件用户可以试试。电视机相对电脑显示屏来说,可以放下一整张CT片,拍起来相对步骤简单点,不过联接起来稍费事些。END注意事项有些用户喜欢贴到透明玻璃窗上去拍,其实这很难拍好的,搞不好一些景物透过CT片,在后面影响医生读取困难。有些扫描仪可以扫这些胶片。
亲爱的病友:非常高兴您来到上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科进行肩关节镜微创手术!上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科曾一鸣上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科曾一鸣上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科曾一鸣上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科曾一鸣上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科曾一鸣肩关节镜是微创外科在骨科领域的应用,通过微创切口利用小口径的镜头及相关器械可以对肩关节内的结构和病变进行直接的观察和治疗,是现代外科的一个发展趋势。关节镜技术于20世纪初起源于日本,自20世纪70年代在欧美等国家不断得到发展、改进。作为一种集诊断、检查和治疗于一体的现代诊疗手段,国内自上世纪80年代引入这一技术以来,在手术技术方面已经相当成熟,同时由于其对病人创伤小、痛苦少、下地早、功能恢复快、容易接受等优点,在国内的推广率也在不断上升。我们上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科关节外科——运动医学团队在肩关节镜微创手术方面拥有丰富的经验,一流的技术,先进的快舒康复措施!我们将竭尽全力使每一位病友在我们的精心治疗后都能够解除关节病痛、改善关节功能,享受生活的灿烂阳光!这本手册将见关节镜微创手术作一个简要的概述,希望您与家人朋友了解关节镜微创手术的一些相关知识,增强您战胜病痛的信心、克服手术恐惧心理,帮助您正确理解手术及术后康复流程。祝您健康!请注意:本手册是仅供有关病友参考的知识性读物,每一位病友都有其自身的特殊情况和条件,应根据手术医生的指导来配合治疗。如您需了解更多知识,请登录,或联系您的主管医生。在九院,您是我们诊疗工作的中心!内容目录哪些疾病可以行肩关节镜手术?肩关节镜手术有哪些优点?肩关节镜手术需要什么麻醉方式?肩关节镜手术可能的并发症?肩关节镜手术后多久可以出院?肩峰撞击是怎么回事?肩袖损伤是怎么回事?肩峰撞击及肩袖损伤都必须要手术吗?肩峰骨刺磨掉后会不会再长?肩关节镜使用的内植物对人体有影响吗?肩关节镜术后什么时候可以完全康复?肩关节镜术后的康复流程?哪些疾病可以行肩关节镜手术?肩关节镜手术主要适合对肩峰下滑囊炎、关节内游离体、肩关节脱位或半脱位、关节盂唇撕裂、肩袖撕裂、冻结肩、喙肩韧带和肩峰撞击、肩周炎、肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肱二头肌肌腱损伤、滑膜炎、化脓性关节炎、骨性关节炎等病变的诊断与治疗。肩关节镜手术有哪些优点?(1)切口小,感染少、皮肤瘢痕极小。(2)手术创伤小,手术安全可重复手术。(3)一次关节镜术可同时治疗多种疾病。(4)适应证宽,它适用于关节内的各种各样病变。禁忌症少,如身体条件差不能行常规手术,但不一定禁忌关节镜手术。肩关节镜因为通过微小的切口就可以获得高清的视野,所以可以更加明确的诊断肩关节内的病变,从而进行有针对性的治疗。治疗效果明显,手术风险远远低于切开手术。肩关节镜手术切口 肩关节镜手术需要什么麻醉方式?我们推荐全麻,患者在手术中没有任何疼痛。肩关节镜手术的可能并发症?肩关节镜并发症很低,经报道的有感染、出血、神经损伤等。肩关节镜手术后多久可以出院?一般1-2天。肩峰撞击是怎么回事?所谓的肩峰撞击就是指肩峰下间隙变狭窄后,肩关节在外展上举过程中,肱骨头及肩峰下间隙的组织和肩峰之间发生反复的磨擦和撞击,造成这些组织慢性炎症并出现疼痛。肩袖损伤是怎么回事?肩峰下间隙里面有很多组织,比如肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌腱长头(LHBT)等组织,反复摩擦撞击就可能会导致肩袖损伤。同时随着年龄上升造成的肩袖组织退变也是肩袖损伤的主要原因之一。肩峰撞击及肩袖损伤都必须要手术吗?无论什么原因引起的肩峰撞击或肩袖损伤疼痛持续超过三个月或影响肩关节功能,我们都建议行肩关节镜手术。肩峰骨刺磨掉后会不会再长?由于肩关节为非负重关节,骨刺磨掉后一般不会再长出来。肩关节镜使用的内植物对人体有影响吗?现代肩关节镜使用的内植物均为生物可吸收材料的,对人体没有任何伤害,患者今后做核磁共振等检查也没有丝毫影响,同时内植物也无需取出。肩关节镜术后什么时候可以完全康复?根据每个患者情况的不同康复时间也不一样,一般需要3---6个月。肩关节镜术后的康复流程?术后4周内目标:维持肩关节各方向活动度,维持邻近关节正常功能;方法:1.拳泵:松握拳2.肘关节主动活动3.手臂滑动:坐在桌边,患侧的手臂放松放在桌面,手和桌面可以垫些容易滑动的布,自然弯腰,把手贴着桌面被动往前方或者侧方滑动,终末端停留5-10秒,然后手臂随着身体缓慢回来,每次两个方向各做10-15下,一天3-4次。 4.助动前屈:健手带动患手向上;或者双手托着棍子向上。一次10-15下,一天3-4次。 5.肩关节内外旋的训练:双手抓住棍子如下图,患侧上肢屈肘90,且与身体间夹一毛巾卷。健手向外侧推动患手作外旋(被动—助动)。每次做10-15下,一天3-4次。6.肩后伸训练:健手通过木棍将患侧手向身后推动,末端停留10秒。每次做10-15下,一天3-4次。7、肩外展训练:健手向身体患侧的侧上方推动木棍,患手放松不发力。每次做10-15下,一天3-4次。7、 肩外展训练:健手向身体患侧的侧上方推动木棍,患手放松不发力。每次做10-15下,一天3-4次。手术4周后1、继续之前的训练,前屈、后伸、外旋训练。2、肩关节等长抗阻训练:患手向外侧轻轻顶住墙面10s,10-15下,一日3-4次。3、肩内收内旋训练:健手抓住患手(左手)轻轻向上提,在末端屏住10-15s,做10-15下,一天3-4次。注意事项:1.肩袖修补的患者第一个月避免主动外展训练(即主动侧平举训练);避免拎重物。2.密切观察伤口情况,若出现伤口红肿热现象,请及时就诊。3.训练中,训练的强度应循序渐进,不要出现过度疲劳。4.颈腕吊带只在站立、行走时佩戴保护患肩。5.训练遵循:循序渐进、尽早、无痛原则(近一个月以活动度训练为主)6.训练后冷敷。
亲爱的病友:非常高兴您来到上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科进行膝关节镜微创手术!上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科曾一鸣膝关节镜是微创外科在骨科领域的应用,通过微创切口利用小口径的镜头及相关器械可以对膝关节内的结构和病变进行直接的观察和治疗,是现代外科的一个发展趋势。关节镜技术于20世纪初起源于日本,自20世纪70年代在欧美等国家不断得到发展、改进。作为一种集诊断、检查和治疗于一体的现代诊疗手段,国内自上世纪80年代引入这一技术以来,在手术技术方面已经相当成熟,同时由于其对病人创伤小、痛苦少、下地早、功能恢复快、容易接受等优点,在国内的推广率也在不断上升。我们上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科关节外科——运动医学团队在膝关节镜微创手术方面拥有丰富的经验,一流的技术,先进的快舒康复措施!我们将竭尽全力使每一位病友在我们的精心治疗后都能够解除关节病痛、改善关节功能,享受生活的灿烂阳光!这本手册将膝关节镜微创手术作一个简要的概述,希望您与家人朋友了解关节镜微创手术的一些相关知识,增强您战胜病痛的信心、克服手术恐惧心理,帮助您正确理解手术及术后康复流程。祝您健康!请注意:本手册是仅供有关病友参考的知识性读物,每一位病友都有其自身的特殊情况和条件,应根据手术医生的指导来配合治疗。在九院,您是我们诊疗工作的中心!内容目录哪些疾病可以行膝关节镜手术?膝关节镜手术优点?膝关节镜手术需要什么麻醉方式?膝关节镜手术过程是怎样的?半月板损伤什么情况下需要手术?膝关节镜下能处理好损伤的半月板吗?半月板缝合是不是比切除更好?半月板损伤术后还能够进行体育锻炼吗?半月板损伤膝关节镜术后康复流程?膝关节交叉韧带损伤什么情况下需要手术?交叉韧带重建术用自体肌腱还是用人工韧带?交叉韧带重建使用的内植物对人体有影响吗?交叉韧带重建术后还能够正常行走甚至进行体育锻炼吗?哪些疾病可以行膝关节镜手术?1.急性关节损伤。外部撞击、跌倒或者剧烈运动造成的损伤,如关节肿胀,关节内有积血,可通过关节镜清理关节内血肿;若检查发现有半月板撕裂、断裂时,可通过关节镜进行半月板修整、缝补解除病痛。交叉韧带的损伤常见于剧烈运动时扭伤,包括部分断裂、完全断裂,可以通过自体肌腱移植进行韧带重建,恢复关节的稳定性和功能。2.膝关节疼痛。不明原因的关节疼痛,可在关节镜的直视下动态检查并作出相应的治疗,有疼痛性滑膜组织增生者可行切除,周围韧带、粘连组织的松解,缓解因软组织紧张、牵拉引起的疼痛、功能障碍。3.关节内感染。通过关节镜进行检查、冲洗治疗,配合抗生素的使用可以完全治愈,消除关节肿痛症状。4.关节炎。创伤性关节炎或老年性退变性关节炎,通过关节内适当的清理可以在一定程度上改善症状;类风湿性关节炎可在镜下将滑膜切除,改善关节肿痛症状。5.其他。如关节内游离体、急性关节扭伤、髌骨半脱位等,也可通过关节镜下相应的手术操作技术进行处理。膝关节镜手术优点?1.反应轻。微创手术,术后疼痛等反应小,病人容易耐受,易于接受。2.美观。手术切口小,可以通过长1cm左右的切口完成,能明显较少手术疤痕而不影响美观,而且一般无需拆线,减少病人再次来医院拆线的麻烦。3.干扰小。对关节内结构的干扰小,对周围肌肉、韧带等软组织也基本无影响,术后的创伤反应轻,大大降低了术后瘢痕组织对关节功能的影响。4.恢复快。术后早期就能下床活动,并进行相应的康复锻炼,特别是对于老年病人,早起下床活动可避免长期卧床引起的各种严重并发症。住院时间短(多数病人住院日为3天左右),大大节省病人的时间。5.操作更精确和合理。关节镜手术可以在完成一些开放手术下由于观察和操作空间的限制所不能完成的手术操作。如某些部位的半月板部分切除和缝合术、盘状软骨的半月形成形术等,只有在关节镜下才能完成。而开放手术势必要将半月板切除,这已被许多人认为是不合理的手术,因为半月板全切除不可避免地会导致关节不稳定和关节退变。6.并发症较少。关节镜手术的并发症相对较少,而且多不严重。部分患者可能会出现轻微的头晕、头痛等,多数患者会在术后1天左右恢复。术后疼痛一般比较轻微,可以不采用止痛措施,多数患者可以耐受。一些患者术后关节局部轻微肿胀,并不影响关节功能,术后短期内会恢复正常。关节切开手术后关节粘连的情况在关节镜手术中也很少出现。膝关节镜手术需要什么麻醉方式?关节镜手术一般采用喉罩麻醉或半身麻醉(腰部以下),病人在手术过程中是可以保持清醒的。术中病人可以和医生进行一些交流,并可通过显示器亲眼看到关节内部的情况及手术操作过程。膝关节镜手术过程是怎样的?手术时一般在膝盖前方的两侧各做一个小切口(约0.8-1cm),一个切口用于插入关节镜,以观察关节内部情况;另一个切口用于插入其他必要的检查、操作器械;必要时可能会增加第三个切口等。一般手术时间在30分钟到1小时左右,比如关节探查、取游离体、关节滑膜清理等手术时间相对较短;复杂一点的疾病手术时间略长,如交叉韧带损伤等。 手术切口半月板损伤什么情况下需要手术?因为半月板不能自我修复,所以,对于青壮年,一般只要有半月板损伤,都应该进行手术治疗;对于年龄比较大的患者,如果关节退变不重,因为半月板损伤导致了"交锁"、疼痛的情况,同样需要手术治疗。膝关节镜下能处理好损伤的半月板吗?关节镜手术通过2-3个8-10mm的微小切口,利用4mm的关节镜镜头,可以比肉眼更加清晰的显示包括半月板在内的膝关节内结构,并利用专门的精细手术器械,可以对半月板作各种各样的切除及缝合等手术。半月板缝合是不是比切除更好?很多人都知道半月板的作用很重要,因此总认为缝合比切除好,其实半月板的切除与缝合各有适应症,能够缝合的半月板就不应该切除,不能缝合的半月板千万不要勉强缝合,手术医生会根据术中的具体情况选择。半月板损伤术后还能够进行体育锻炼吗?不论是半月板的切除或缝合,经过一段时间的康复训练后是可以进行体育锻炼的。每次运动都应该戴护膝保护,不建议再从事像受伤以前一样激烈的运动。半月板损伤膝关节镜术后康复?半月板成形术后康复目标:--参照健侧膝,尽快恢复膝关节全范围活动度;--改善并加强关节周围肌肉力;--术后第二天即可下地行走,先从部分负重开始。1.推髌骨,3次/日。方法如图。2.踝泵。即踝关节作屈伸活动。每小时50次。3.仰卧位下,绷紧大腿上方肌肉,将膝关节向床面下压。10秒/次,10次/组,每日5~6组。4.仰卧位下,直腿抬高30度,维持10秒,放松休息10秒。可逐渐利用弹力带进行训练。10次/组,3组/日。5.健侧卧位,直腿抬高,维持10秒,放松休息10秒。,利用沙袋进行训练。6.仰卧位,主动屈膝练习,屈至最大时保持10秒,放松休息10秒。可逐渐利用弹力带进行训练。10次/组,3组/日。7.坐位下,自由摆腿。以调整为主。摆腿3分钟休息30秒,每日2次,每次10分钟。注意事项:1.密切观察伤口情况,若出现伤口红肿热现象,请及时就诊。2.训练中不要出现过度活动,避免早期爬楼梯等活动。3.行走运动及抗阻练习循序渐进,逐渐增加。4.若是行半月板修补缝合术后,则1个月后开始负重;且屈膝动作需缓慢轻柔。膝关节交叉韧带损伤什么情况下需要手术?一般情况下前或后交叉韧带完全断裂因影响关节稳定性均需要手术治疗。前交叉韧带不完全损伤或部分损伤如影响关节稳定性也需要手术治疗,但后交叉韧带不完全损伤或部分损伤者可酌情采取保守治疗。交叉韧带重建术用自体肌腱还是用人工韧带?无论是自体韧带和人工韧带均可以完成重建手术。取自体肌腱对人体也没有任何影响。一般来说自体肌腱重建术后需要4-6周患肢不能负重行走,而人工韧带重建术后3天左右即可负重行走,两者长期效果没有什么差异。交叉韧带重建使用的内植物对人体有影响吗?现代内植物对人体健康没有任何影响,患者今后做核磁共振等检查也没有丝毫影响,同时内植物也无需取出。交叉韧带重建术后还能够正常行走甚至进行体育锻炼吗?只要遵循康复流程患者是完全不影响今后的正常行走及体育锻炼的。我们一般建议术后4-6周患肢禁止完全负重行走,术后2个月起开始正常行走锻炼,术后3个月起可以简单慢跑锻炼,术后6个月可以行非对抗体育锻炼,术后一年可以行对抗性体育锻炼,但建议量力而为。交叉韧带重建术后康复流程?术后四周内注意事项:四周内屈膝不超过120°;4周内不负重;禁止小角度主动伸膝(如坐床边的踢腿动作);大角度深蹲(膝角度>70°)1.仰卧位,主动屈膝练习,屈至最大时保持10秒,放松休息10秒。6周可逐渐利用弹力带进行训练。10次/组,3组/日。2.仰卧位下,直腿抬高30度,维持10秒,放松休息10秒,利用沙袋进行训练。3.健侧卧位,直腿抬高,维持10秒,放松休息10秒。,利用沙袋进行训练。4.床上坐位,如图示意,牵伸大腿后方肌肉,始终保持膝关节伸直牵伸至最后停留10秒,放松休息10秒。10次/组,3组/日。5.如图,坐在带有轮子的椅子上,双腿行走练习。每次3~5分钟,每日3组。术后四周后1.如图站立,患肢与健侧一起作踮脚跟练习,无需扶物稳定。6秒/次,10次/组,每日5~6组。2.贴墙站立,微蹲练习,膝关节屈曲<30°。6秒/次,10次/组,每日5~6组。如图示意:3.如下图示意,患肢向前上台阶练习。6次/组,每日3组。4.如下图示意,患肢向侧方上台阶练习。6次/组,每日3组。5.平衡板训练注意事项:1.密切观察伤口情况,若出现伤口红肿热现象,请及时就诊。2.训练中,训练的强度应循序渐进,不要出现过度疲劳。3.行走运动循序渐进,逐渐增加。4.训练结束后,予冷敷15分钟。
什么是半月板? 半月板是镶嵌于膝关节股骨髁与胫骨平台之间的一块纤维软骨。内外侧各一个,内侧半月板呈"C"形,和内侧关节囊联系紧密;外侧半月板呈"O"形,和外侧关节囊没有直接相连,活动度较大。 半月板有什么功能? 首先,半月板增加了膝关节的稳定性和匹配性,承担股骨-胫骨间的基本负荷; 其次,还具有缓冲震荡的作用,这点类似于汽车的减震装置。 半月板损伤的发病率? 单纯的半月板损伤并不很多,常常是交叉韧带断裂的合并伤,或者是老年性膝关节退行性关节炎的其中一个病理改变。 什么情况下半月板容易损伤? 常发生于屈曲位时的膝关节扭转,所以足球、篮球等运动好发;另外也可以发生于特别的职业如举重运动员长期反复的负重下蹲等等。 半月板损伤有什么临床表现? 急性期主要表现为膝关节的肿胀疼痛,活动受限。 急性期过后,肿胀和积液可自行消退,但活动时关节仍有疼痛,膝关节屈伸时有弹响,部分病人有"交锁"现象(活动时病人常感到"咯嗒"一声。伤膝立即像有东西卡住了不能动弹,称为"交锁",而且非常痛。 经慢慢恢复后,又无意中听到"咯嗒"一声,膝关节立即恢复伸屈,称为"开锁",疼痛也随之减轻),下蹲、起立、跑、跳等动作时疼痛更明显,严重者可跛行或屈伸功能障碍,股四头肌萎缩。 如何诊断半月板损伤? 1.病史:一般都有扭伤史。 2.症状:上述临床表现。 3.体征:关节间隙的固定压痛、麦氏(McMurray)试验、研磨试验等。 4.影像学:主要是核磁检查。 核磁共振(MRl)有放射伤害吗? 核磁共振(MRl)是电磁波扫描成像,与DR、CT的X射线完全不一样,没有放射伤害。 核磁共振报告半月板1、2、3级损伤是什么回事? 正常:半月板为均匀的低信号。 1级损伤:半月板内部小灶性的类圆形信号增高影,未达半月板表面,代表退变性改变。 2级损伤:半月板内部线形的中等信号增高影,未达半月板表面,代表退变性改变。 3级损伤:达到半月板关节面的异常信号,可为线形或不规则形,通常代表半月板撕裂。 1、2级损伤代表半月板的退变,不用处理,只有3级损伤才是真正的损伤(撕裂),才需要治疗。个人建议为避免误解,统一为1、2、3级信号更合适,1、2级信号是正常的,3级信号才是损伤。 半月板损伤后怎么办? 扭伤膝关节怀疑有半月板损伤者,应该佩戴护膝制动,局部冰敷,尽早到医院找医生检查确诊。 半月板损伤能够保守治疗吗? 对于半月板损伤的治疗一直是患者比较关心的问题。人体组织的愈合主要取决于受伤的部位,若损伤部位血运丰富可能愈合能力较强,反之则不易愈合。 但半月板属纤维软骨,其本身无血液供应,只有与关节囊相连的边界部分能从滑膜得到一些血液供应。因此,除极少数的边缘部分损伤后在制动的情况下(比如用石膏、支具固定)可以自行修复外,其余的绝大部分病人均不能愈合。 目前还没有一种药物对半月板愈合有效! 半月板损伤不作处理有什么后果? 如果不作处理,不但损伤的半月板不能愈合,而且撕裂会越来越重,并且会造成膝关节软骨的磨损,导致膝关节退行性关节炎的过早发生。 半月板损伤什么情况下需要手术? 因为半月板不能自我修复,所以,对于青壮年,一般只要有半月板损伤,都应该进行手术治疗;对于年龄比较大的患者,如果关节退变不重,因为半月板损伤导致了"交锁"、疼痛的情况,同样需要手术治疗。 半月板损伤的开放手术可取吗? 开放的半月板切除手术曾经是治疗的唯一方法,随着关节镜技术的出现以及不断发展,微创美观的关节镜手术已经是治疗半月板的金标准,开放式的手术不可取并被完全抛弃! 关节镜下能处理好损伤的半月板吗? 关节镜手术通过2-3个3mm的微小切口,利用4mm的关节镜镜头,可以比肉眼更加清晰的显示包括半月板在内的膝关节内结构,并利用专门的精细手术器械,可以对半月板作各种各样的切除及缝合等手术。 半月板缝合是不是比切除更好? 很多人都知道半月板的作用很重要,因此总认为缝合比切除好,其实半月板的切除与缝合各有适应症,能够缝合的半月板就不应该切除,不能缝合的半月板千万不要勉强缝合,手术医生会根据术中的具体情况选择。 关节镜下半月板手术原则是什么? 关节镜手术医生都会遵循缝合、部分切除、次全切除、全切除的次序,在保证半月板残留边缘稳定、光滑的前提下,尽量多保留半月板组织。 半月板损伤切除多少为好? 半月板不是保留越多越好,必须保证半月板残留边缘稳定、光滑。只要及时诊治,即使不适合缝合,绝大部分病人采用最简单的部分切除将损伤的半月板修整为光滑弧形就能够达到目的,极少需要进行次全切除和全切除。 什么情况下的半月板损伤才能缝合? 大概只有15%~30%的半月板损伤可以进行缝合。 能否进行半月板缝合和以下因素有关: 1.半月板撕裂的形态,纵裂最适合进行缝合,而水平撕裂和瓣状撕裂基本不能缝合; 2.半月板撕裂的部位,位于红区的撕裂最适合进行缝合,而位于白区的撕裂基本不能缝合; 3.半月板损伤的时间,新鲜的半月板损伤适合缝合,而陈旧的半月板损伤大多演变为复杂破裂而不适合进行缝合。 哪一种半月板的缝合方法更好? 半月板的缝合方法很多,缝合材料也多样,应该根据半月板损伤的部位、类型、程度以及患者的经济状况等综合考虑来选择,个人建议在保证疗效的前提下,方法简便、价格合理更好。 交叉韧带合并半月板损伤仅处理半月板可以吗? 交叉韧带并半月板损伤是常见的损伤,交叉韧带对膝关节的稳定有着极其重要的作用,特别是半月板的缝合,只有在膝关节稳定的前提下才可能愈合,不修复韧带,仅仅处理半月板往往徒劳无功。 半月板损伤术后还能够进行体育锻炼吗? 不论是半月板的切除或缝合,经过一段时间的康复训练后是可以进行体育锻炼的。但毕竟膝关节受过伤、做过手术,因此,每次运动都应该戴护膝保护,不建议再从事象受伤以前一样激烈的运动。
静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病,其中又包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)。DVT又称血栓性深静脉炎,是血液在深静脉系统不正常地凝结,可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)认为DVT和PTE是在不同部位、不同阶段的两种不同表现形式,同属VTE。骨科大手术, 包括人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术,术后VTE的发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。因此有必要对骨科大手术患者在围手术期采取有效的预防方法,降低发生静脉血栓栓塞症的风险。一、病因病理任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素,其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多,发生静脉血栓栓塞症的风险就越大,当骨科大手术伴有其他危险因素时,危险性更大。其主要病理机制包括:1.血管内膜损伤 正常情况下,完整的内皮细胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用,但在内皮损伤或激活时,则引起局部凝血。血管内膜的损伤,是血栓形成最重要和最常见的原因。内皮细胞损伤后,暴露出内皮下的胶原,激活血小板和凝血因子Ⅻ,启动了内源性凝血过程。同时,损伤与内皮细胞释放组织因子,激活凝血因子Ⅶ,启动了外源性凝血过程。在凝血过程启动中,血小板的活化极为重要。2.静脉血流滞缓 血流滞缓是诱发下肢深静脉血栓形成最常见的原因。正常的血流动力学使血液保持正常流速,以维持正常的轴流。正常血流中,红细胞和白细胞在血流的中轴(轴流),其外是血小板,最外层为血浆(边流),以阻止血小板与内膜接触和激活。当血流缓慢或涡流时,均可造成血管内皮细胞损伤,并促进血小板黏附于血管壁。长时间绝对卧床,缺乏下肢肌肉对静脉的挤压作用使血流滞缓;脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;麻醉使下肢肌完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床,下肢肌处于松弛状态,使血流滞缓。其中比目鱼肌静脉窦是血栓形成发生的起始部位。3.血液高凝状态 血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纤维蛋白溶解系统活性降低等均可使血液凝固性增高。骨科大手术是引起血液高凝状态的最常见原因。术中和术后因组织损伤引起血小板黏聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。大剂量应用止血药物和脱水机也可使血液呈高凝状态。静脉血栓以红血栓或者凝固性血栓最常见。静脉血栓形成所引起的病理生理改变主要是静脉回流障碍。静脉血栓形成后,在血栓远侧出现静脉压力升高所引起的一系列病理生理改变,小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态,血管内皮细胞因缺氧而渗透性增加,血管内液体成分渗出到组织间隙,造成肢体肿胀。静脉血栓形成时,可伴有一定程度的动脉痉挛,引起轻度疼痛。急性期肢体主干静脉血液回流受阻时,血栓远侧的高压静脉血将利用交通支和穿通支增加回流。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓延,也可以逆行延伸。血栓的碎块还可以脱落,随血流经右心栓塞肺动脉。血栓将溶解和机化,使静脉再血管化和再内膜化,在一定程度上恢复通畅。血栓溶解是纤维蛋白溶解酶以及其它复杂的物质作用的结果。二、临床表现及诊断最常见的临床表现是骨科手术后一侧肢体的突然肿胀,患肢感胀痛。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。肺栓塞是DVT最严重的并发症。体检有以下几个特征:①患肢肿胀 肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高。②压痛 静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。③Homans征 将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血栓静脉而引起。④浅静脉曲张 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉曲张。5下肢肿胀的患者突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状,应怀疑并发肺栓塞。诊断术后急性下肢深静脉血栓形成的主要依据是突发性的单侧下肢肿胀以及上述体征。近年来诊断深静脉血栓的检查方法有很大进展,常用血管无损伤性检查法,包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感,超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法,诊断尚难明确,仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧,取半直立位,头端高30~45度。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉,在一分钟内注入40%泛影葡胺80~100ml,在电视屏幕引导下,先摄小腿部X片,再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后,再快速注入生理盐水,以冲洗静脉管腔,减少造影剂刺激,防止浅静脉炎发生。MRA及X线造影片常可显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损,或静脉主干不显影,远侧静脉有扩张,附近有丰富的侧支静脉,均提示静脉内有血栓形成。三、预防及处理在骨科大手术围手术期采用一些方法来预防深静脉血栓是非常必要的,而且还能预防大多数肺栓塞的发生。国内外报道均表明,对于骨科创伤手术和关节置换手术,采取预防措施后深静脉血栓的发生率均有明显下降。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。而骨科大手术术后深静脉血栓形成的治疗主要是非手术疗法,但偶尔仍需手术治疗。1.基本预防措施 主要包括:(1)手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;(2)规范使用止血带;(3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;(4)常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;(5)术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水;(6)建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。2.物理预防措施 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液滞留,降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌症。下列情况禁用物理预防措施: (1)充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿; (2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞; (3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术) 、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。机械方法预防骨科大手术术后深静脉血栓的优势是不会增加与药物预防有关的出血风险。骨科大手术术后,患者由于下肢肌肉正常生理收缩功能的丧失,使得静脉血回流有明显减少。主动足背屈曲活动是增加静脉血回流的正常生理机制,但是患者在术后难以开展持续有力的主动足背屈曲活动,赭石应用间歇性充气压缩泵,可通过增加静脉血流和增强纤溶活性来预防栓子的形成。主要包括两种形式:序贯的下肢压缩装置,可以覆盖大腿和小腿,从踝关节到腹股沟区提供连续的压力,包括聚乙烯长统靴或袖带、带有充气内胆的长筒袜等;脉冲充气足底压缩装置(足泵),可覆盖足部,对足底静脉丛提供脉冲压力,防止静脉血流的淤滞。足泵已在近些年被广泛应用于临床。足底静脉泵产生大于100mmHg压力使血液由足部回流至小腿静脉。有报道认为尽管间歇性充气压缩泵装置可以减少远端的血栓形成,但它是否能有效减少近端血栓的形成还存在疑问,需要进一步研究。此外间歇性充气压缩泵装置在体疗过程中大多因患者不耐受而不能够使用,患者出院后不能够继续进行预防,治疗及器械费用高都在一定程度上限制了这些机械方法的应用。 3.药物预防 药物预防一般包括阿司匹林、小剂量低分子肝素、华法林、肝素、Xa因子抑制剂等,低分子右旋糖酐、抗凝血酶III已逐渐不被使用。选用哪种药物以及预防时间的长短目前仍然存在争议。阿司匹林具有抗血小板活性、抑制环氧化酶的作用,一度被认为是理想的深静脉血栓预防药物。但是以往许多关于阿司匹林预防深静脉血栓的文献都来自于人工髋关节置换术,有研究表明阿司匹林的使用并不能够减少人工膝关节置换术后静脉血栓的发生率。而且阿司匹林易引起胃肠功能失调及溃疡,总体来说不适合在骨科大手术术后作为主要的常规预防药物。普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险, 药理机制包括抗凝血;抑制血小板,增加血管壁的通透性,并可调控血管新生;具有调血脂的作用;作用于补体系统的多个环节,以抑制系统过度激活。与此相关,肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。普通肝素通过干扰凝血过程的许多环节,在体内外均有抗凝作用,作用于凝血酶和Xa因子。此外普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性,生物利用度低,且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性,因此其抗凝活性不能准确预测,用药过程要严格监测活化部分凝血酶原时间(APTT)和血小板计数,预防肝素诱发血小板减少症引起的出血,此外长期应用肝素可能会导致骨质疏松。低分子肝素目前在临床上使用广泛,与肝素相比,它是一种更小、同质的分子,来自于没有被分解成片段的肝素,与凝血因子X和II有更高的亲和力。其药理作用为在血栓形成早期有更为有效的抗凝作用,与普通肝素相比理论上能降低并发出血的危险性。它的优点是凝血时间不需要检测,也可减少副作用如血小板减少症。此外低分子肝素半衰期长,可减少药物剂量,但必须经皮下注射限制了其在出院患者中的使用。另外一些学者认为使用低分子肝素在手术切口和注射部位有增加出血的风险。对于使用低分子肝素的研究表明,人工膝关节置换的患者中深静脉血栓的发生率为19%~45%,近端血栓的发生率为0~18%。Xa因子抑制剂是新一代的抗凝药物,可用于肝素诱发血小板减少症主要包括间接Xa因子抑制剂和直接Xa因子抑制剂,与低分子量肝素相比,能显著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险。可口服,应用方便,且无需常规血液监测。维生素K拮抗剂如华法林,因价格低廉,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。华法林既往在髋关节手术中作为预防药物使用了将近50余年。华法林通过抑制维生素K环氧化物和可能的维生素K还原酶来发挥其抗凝血作用。华法林是口服药,患者使用无特殊限制,但需控制剂量以降低潜在出血的风险。主要缺点是因监测凝血酶原时间和国际标准化比值(International normalized ratio,INR),需每周采血,导致患者不便和疼痛,而且患者不能同时服用水杨酸类和非甾体类抗炎药物。但仍有很多研究表明单独使用华法林会减少人工膝关节置换术后深静脉血栓的发生,因此华法林仍是沿用至今并广泛应用的药物。4. 深静脉血栓的处理 治疗原则和方法主要包括非手术疗法和手术疗法。非手术疗法包括:卧床休息、溶栓疗法、抗凝疗法、祛聚疗法和中药治疗等。非手术疗法适用于周围型及病程超过3日以上。卧床休息和抬高患肢1~2周,避免活动和用力排便,以免引起血栓脱落。垫高床脚20~25cm,使下肢高于心脏平面,可改善静脉回流,减轻水肿和疼痛。开始下床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带。溶栓治疗常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。链激酶为溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU,溶于5%葡萄糖溶液中,在30分钟内的静脉滴入,以后按10万IU/小时的维持剂量,连续静脉滴注,直到临床症状消失,并再继续维持3~4小时,疗程一般3~5天。用药期间,应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。尿激酶为人尿中提取,副作用小,优于链激酶。一般3~5万IU/次,每日2~3次。根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间,若纤维蛋白原低于2g/L,或优球蛋白溶解时间小于70分钟,均需暂停用药1次,可延续应用7~10天。纤维蛋白溶酶(纤维酶,血浆酶),首次注射剂量为5~15万IU,静脉滴注,以后每隔8~12小时注射5万Iu,共7天。抗凝疗法常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗,常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。祛聚疗法临床常用的有低分子右旋糖酐、阿斯匹林和潘生丁等。 手术疗法 静脉血栓取除术:适用于病程在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓,现多用Fogarty带囊导管取栓,手术简便。下腔静脉结扎或滤网成形术:适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎,术后心脏排出量突然减少,可造成死亡,且并发下肢静脉回流障碍,现多不主张应用,而以各种滤网成形术代替。上述手术后都应配合抗凝治疗,以防血栓再次形成。5.骨科大手术深静脉血栓形成预防的具体方案 根据美国胸科医师学会循证临床实践指南第8版(ACCP-8)及最新修订的ACCP-9,中华医学会骨科学分会制定了中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,详见附录1。附录1. 骨科大手术深静脉血栓形成预防的具体方案1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术 基本预防措施和物理预防措施如前所述。药物预防的具体使用方法: (1)手术前12小时内不再使用低分子肝素,术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4~6小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量。(2)磺达肝癸钠2.5mg,皮下注射,术后6~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)开始应用。(3)利伐沙班10mg,口服,术后6~10小时(硬膜外腔导管拔除后6~10小时)开始使用。(4)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林) ,监测用药剂量,维持INR在2.0~2.5,勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者,建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时可采用药物联合预防。2.髋部周围骨折手术 基本预防措施和物理预防措施参照如前所述。药物预防的具体方法:(1)伤后12小时内开始手术者:术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4~6小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量;磺达肝癸钠2.5 mg,术后6~24小时皮下注射;术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林),监测用药剂量,维持INR在2.0~2.5,勿超过3.0。(2)延迟手术:自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。若术前已用药物抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。(3)利伐沙班:暂无适应证。(4)对有高出血风险的髋部周围骨折患者,推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内,所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防,发生出血的风险也越高。因此,确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者,推荐药物预防时间最短10天,可延长至11~35天 (曾一鸣)编写自骨内科学参考文献1. 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膝关节是人体最大最复杂的关节,日常生活中对行走、上下楼梯、坐位站起等都起着至关重要的作用。如果膝关节的关节面因各种原因发生磨损、缺损或破坏,导致关节间隙狭窄、行走疼痛及功能障碍,将严重影响生活质量。人工膝关节置换术是目前治疗晚期膝关节炎的最有效、最可靠的手段之一。国内外报道90%的患者在接受人工膝关节置换术后都能得到满意的疗效。然而,对一个老年病人而言,人工膝关节置换术并不是诸如装假牙、或安装人工晶体一类的无创或微创手术,对人体全身状况的要求较高,术后注意事项也较多。是否要做人工膝关节置换术必须经过患者本身身体状况与病情的评估、患者及家庭成员和医院骨科医生共同协商后方可决定。做好充分的术前准备包括心理、家庭及身体等多方面准备是取得人工膝关节置换术良好疗效的前提和基础。心理准备据报道,人口近3亿的美国每年约有60万例膝关节置换手术,其中60岁以上老年人行膝关节置换手术的比例甚至超过了40%,他们把膝关节置换手术作为一种常规手段来治疗膝关节炎以提高生活质量。在我国,人们对膝关节置换手术的接受程度近年来虽有明显提高,但与西方发达国家比还普遍较低。老年病友往往会因对膝关节置换手术了解不够而拒绝手术,或者带有截然相反的态度,对膝关节置换手术的术后期望值过高。因此让患者在术前做好正确的心理准备及调节是非常必要的。首先,老年患者应在心理上消除对人工膝关节置换的恐惧,我们近30年的临床实践显示,绝大部分患者经过手术后膝关节疼痛能够显著减轻,功能明显改善,日常活动能够自理,生活质量提高,一些患者甚至能从事打羽毛球、打高尔夫球、野外散步等低强度体育运动。其次,需要正确看待人工膝关节与自然关节的不同。人工膝关节并不能与正常人自然关节相媲美,多数病人不能使关节像年轻时那样做大于130度的极度屈曲,为此,仍存在完全下蹲困难等问题。并且,手术后不希望患者进行包括跑步或奔跑、接触性运动、跳跃运动等剧烈的有氧运动。再者,人工膝关节有一定的使用寿命。超过90%的病人能够使用15-20年,一些国外报道显示新型耐磨损假体的使用寿命甚至能够达到25-30年,但老年朋友在享受人工膝关节所带来的益处时,仍应尽可能爱护自己的关节,不要过度使用。我们建议患者在接受膝关节置换手术前做好以下几点:l自我询问是否准备好行膝关节置换手术,以放松心态对待手术。l告诉您的手术医生您对手术效果的期望值。l与您的手术医师沟通,了解手术过程、如何住院、麻醉方式、假体如何选择、住院天数、康复以及疼痛治疗等。l将工作、生活安排得当,安心等待手术。l戒烟、戒酒,练习深呼吸、股四头肌舒缩、踝泵运动;练习扶拐;练习床上大小便。家庭准备术前家庭准备与心理准备相辅相成,家庭准备包括如何合理选择假体、手术费用准备、人员照顾及居家活动安排等。人工关节假体的选择需考虑到患者对人工关节使用时期的期望值、对人工关节活动功能的期望值及家庭经济能力等多种因素。年龄是决定人工关节使用时期长短的关键因素。由于普通人工膝关节均可达到15-20年的使用寿命,70岁以上的老年患者选用价廉物美的普通假体即可。然而,对于年龄小于60岁的患者,选用价格略高、耐磨性能较好的人工关节(如旋转平台负重面假体、陶瓷化负重面假体),理论上可获得更长的使用寿命。术后功能改善的期望值也是人工膝关节选择的重要因素。优良的术后功能不仅要有很好的关节稳定性,还应以具备良好的关节活动范围为基础。在手术技术和康复条件相同情况下,患者术后膝关节活动度大小主要与术前活动范围有关。简而言之,术前关节僵硬的病人术后关节最终活动度较小,术前关节活动良好的病人术后活动度也会相对更好。因此,对有可能达到较大活动范围的患者,选用安全、耐磨的高屈曲度人工膝关节(价格略高)较为合理,而对原来就比较僵硬的膝关节病人,选用普通假体即可。我们建议,患者及其家属与手术医生充分沟通,共同决定假体。目前,我国各种进口假体的价格各不相同,普通假体的费用在3万左右,一些耐磨性好的假体或高屈曲度假体的费用在4-5万左右,各地根据人工关节医保比例不同可酌情报销一部分费用。患者在术后3个月内仍需要有人照顾做饭、购物、洗澡及洗衣等。即使患者已可正常行走,建议也应在家属看护下做行走功能锻炼。居家活动安排方面虽然说都是一些细节,但对术后康复及手术的远期成败至关重要,根据国内外总结的一些经验,我们建议准备以下这些方面:l安装座位较高的座便器或座便架。l一个助行器或一副拐杖。l一个稳定的洗澡椅或凳子。l将日常用品比如电话机、电视遥控器、常用药物等放在更容易拿到的地方。l在冲澡或洗澡的地方,要牢固地装好扶手或安全椅。l家中不要摆放松动的地毯及电线。l一个牢固的椅子,其高度在坐位时能使双膝低于髋部,椅子应有硬背及二个扶手。身体准备当患者决定接受人工膝关节置换手术后,就应立即进行术前身体准备。这时患者需要进行一个全面的身体检查,排除任何可能影响手术及疗效的身体疾病。这些准备和检查包括以下这些方面:l常规检查:如血常规、凝血常规、心电图、X光片、下肢力线X光片等;类风湿关节炎患者常规应查C反应蛋白、血沉等指标;65岁以上老年患者应常规查心肺功能。以上检查可以在骨科门诊或住院后完成。l告诉医生有无全身内科疾病,有无各种药物过敏,有无睡觉打呼噜,以便在手术期间做相对处理。l有糖尿病者应将血糖控制在10mmol/L以下,并在术后长期血糖作有效控制。l保持皮肤清洁、没有感染。因为皮肤感染即使是轻微的痈、疖都容易造成术后关节葡萄球菌的感染。需要特别注意足癣的治疗。l注意泌尿系统感染,特别是女性,应养成良好个人卫生习惯,做到多喝水、勤清洗。l牙科疾病如牙周病、牙龈炎等,可使牙齿细菌进入血流,导致关节感染。故在人工膝关节置换术前3周,先对牙科疾病做适当处理(包括拔牙、牙周治疗)。人工膝关节置换术前后2星期内建议停止常规的洁齿治疗。l术前加强膝关节周围肌肉锻炼。即使关节有明显疼痛和畸形,也应鼓励患者在服用消炎止痛药和助行器保护下进行行走训练。实在不能行走者,需在床上做伸膝抬腿锻炼。l控制高血压,练习深呼吸,加强营养,戒烟戒酒。正确的术前准备是确保获得满意手术疗效的前提和保障。我们相信,经过患者、家人及关节外科医生的共同努力,您一定能够找回您自信、精彩的人身!
“骨关节健康”专栏(2012.7~2013.6)(开栏语)骨骼通过关节巧妙连接,构成了人体的支架。一副健康的骨架,不仅“给力”支撑着身体的重量,还自然地帮助人们实现各种简单、复杂、精细的运动功能。而骨关节疾病,不仅带来疼痛和运动功能障碍,有时还会导致或加重其他疾病。从这期开始,本刊携手上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科,共同开展科普教育,分期介绍骨关节疾病的防治、康复知识,希望能帮助大家拥有健康好骨架!4项措施 保护“劳模”膝关节上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科 王友(主任医师) 曾一鸣在人体所有的关节中,膝关节任务繁重,营养又相对较差,所以劳损和运动伤发病率都排在首位。膝关节疼痛常常会引起日常行走活动的不适,严重时大大影响生活质量,正逐渐成为困扰中老年人群的慢性疾病之一。下面几个例子便是膝关节疾病的典型代表。张女士是商场营业员, 40多岁,工作中常需要上下楼梯帮顾客取货。近几个月,她上下楼梯时感到膝关节酸软疼痛,下蹲很困难,尤其是上完卫生间站起时很吃力。王女士55岁,很爱运动,经常跳舞、打太极、爬山、旅游,以为这样锻炼可以更健康。但近两年,她上楼梯时膝关节经常出现疼痛不适,最近症状越来越重,还反复肿胀,严重时只能连续步行几分钟。严女士62岁,近年来膝关节经常会酸酸胀胀的难受,但过几天肿胀消退就又好了。前段时间,她旅游回来第二天就迈不开步了,膝关节肿得像馒头一样,检查发现膝关节腔内有较多游离体,关节边缘也衍生出了很多骨刺。……其实,他们的症状大多是由于膝关节退行性病变(退化)引起的,这是中老年人最常见的一种慢性、进展性的关节疾病。膝关节由大腿骨(股骨)与小腿的胫骨和腓骨,以及上面的膝盖骨(髌骨)构成,关节表面还有一层很薄但十分耐磨的透明软骨。45岁以上的中老年人,尤其是女性,因体内激素水平下降,会导致透明软骨退化、萎缩,再加上一些轻微损伤,这层透明软骨上便会开始“锈迹斑斑”,形成骨刺等衍生物,妨碍关节的正常使用,而过量渗出的滑膜液则会引起关节进一步肿胀、疼痛。膝关节的退化是一种必然趋势,同时与损伤、年龄、性别、激素水平、肥胖、运动、生活方式及遗传因素等有着十分密切的关系。如果日常生活中注意保护膝关节,就会延缓退化或减轻症状,让膝关节健康“服役”。1.控制体重膝关节退化的主要原因是关节长期负重、磨损和老化,以及钙流失。很多体型偏胖的中老年女性是膝关节炎的主要受害者,控制体重是减轻膝关节负重的最直接方法,对延缓关节老化非常重要。2.科学运动目前,人们普遍存在一个困惑:保养膝关节究竟要不要运动?有一种看法是,只要运动就可能加速膝关节退化;而另一种看法是,不管什么形式的运动都是有益的。我们的建议是:无论从预防还是治疗角度,都要运动,运动可以使骨骼粗壮、肌肉有力,可以增强关节内软骨的营养、改善和延缓软骨衰老,这是从根本上预防膝关节退化的方法。但是,关键在于应该掌握科学的运动方法。TIPS●骑车游泳有益处 总地来说,骑自行车、游泳这两项活动,动作比较轻柔,对膝关节的影响最小。●爬山爬楼不可取 中老年人要避免参加对膝关节冲击力大的健身运动,如:跳绳、打排球等跳跃性较大的运动,以及爬山、爬楼梯等。爬山、爬楼梯虽是一种很好的锻炼方式,但不利于保护膝关节。因为上山或爬楼梯时膝盖负重,而下山时除了自身体重外还有下冲的力量,这样的冲击会加大对膝关节的损伤。而且,爬楼梯时膝关节的弯曲度增加,髌骨与股骨之间的压力也相应增加。●身体重心勿太低 其次,中老年人在打太极拳时,应尽可能提高身体重心。生活中下蹲后准备站立时,可借助周围物体(如桌、椅等)“撑一把”,以减少膝关节的“压力”。●跑步别太快太猛 虽然跑步可增强关节韧带的弹性,但中老年人跑步时不能太快,脚踩地时用力不能太猛,最好前脚掌着地,也可以选择特制的运动鞋,以缓冲腿的震动,防止膝关节损伤。3.防寒防湿膝关节不像其他关节那样有丰富的肌肉和脂肪组织保护,而是一个“皮包骨”的部位,血液循环差,如果长时间受凉,就可能因局部血管痉挛收缩使血液供应更少,从而削弱软骨的新陈代谢和免疫防御能力,使关节软骨面发生缺血,甚至坏死,导致关节炎。所以中老年人应根据温度和湿度的变化,随时对膝盖采取相应的防护措施。如:冬季骑车最好穿上防寒棉裤;走长路前戴上护膝;寒冬或阴雨天尽量不要穿裙子;在气温较低的环境中长时间打牌、下棋或玩麻将时,不应久坐,要定时活动或按摩膝关节;平日洗澡时可用热水冲洗膝关节处,热天大量出汗时不要马上用冷水冲洗。4.增强营养、定期检查关节与身体其他部位一样,也需要足够的营养,每天至少摄入5种蔬菜和水果能为关节提供需要的维生素和矿物质。中老年人要关注自己是否有骨质疏松,可定期进行骨密度检查,并在专业医生的指导下补充钙和维生素D,延缓骨关节退化的速度。